L'atenció al pacient diabètic

Anatòmicament el sistema endocrí està compost per un conjunt de glàndules endocrines distribuïdes arreu del cos. Aquestes glàndules sintetitzen i alliberen hormones al medi intern. Tot el sistema endocrí actua com una xarxa de comunicació cel·lular que respon a estímuls alliberant les hormones, que regularan diferents processos metabòlics de l’organisme. El sistema endocrí regula processos com el creixement dels ossos o el desenvolupament dels caràcters sexuals.

Morfològicament, les glàndules endocrines poden ser unicel·lulars, quan estan formades per una única cèl·lula, pluricel·lulars, agrupacions difuses de cèl·lules com les cèl·lules de Leyding, reticulars o trabeculars i fol·liculars. Les principals glàndules que componen el sistema endocrí humà són aquestes (vegeu la figura):

• Hipotàlem
• Hipòfisi
• Glàndula pineal
• Glàndula tiroide
• Glàndula paratiroide
• Glàndules suprarenals
• Gònades: testicle i ovari
• Illots de Langerhans en el pàncrees

1. Hipotàlem 2. Glàndula pineal 3. Tiroide i paratiroide 4. Tim 5. Suprarenal 6. Pàncrees 7. Ovari 8. Testicle

Les hormones que sintetitzen i alliberen les glàndules endocrines també poden ser força diferents: des de glucoproteïnes fins a polipèptids, catecolamines o substàncies esteroidals. Sigui quina sigui la seva naturalesa química, quan aquestes substàncies químiques són alliberades a la sang, actuen sobre òrgans de recepció específica anomenats òrgans blanc o diana.

Una determinada hormona només actua sobre un tipus específic de cèl·lules, que són aquelles que a la seva membrana plasmàtica tenen els receptors adequats per a aquella hormona. Quan l’hormona s’uneix als receptors de la membrana de la cèl·lula es provoca una reacció al citoplasma que consisteix en la producció d’alguna substància destinada a activar alguna funció. És com la clau sobre una ferradura: quan la clau encaixa a la ferradura s’obre la porta.

Les característiques generals de les hormones són:

• Necessiten un estímul per ser sintetitzades.
• Són eficaces amb petites quantitats.
• Se secreten al torrent sanguini.
• Actuen sobre un òrgan blanc o diana.
• Són reguladors fisiològics que controlen una determinada funció.

L’hipotàlem és una glàndula que té la funció de coordinar el sistema nerviós i el sistema endocrí. L’hipotàlem, en rebre estímuls des del sistema nerviós, secreta hormones que majoritàriament actuen sobre la glàndula hipòfisi, com l’hormona alliberadora de tirotropina (HRH) o l’hormona alliberadora de prolactina i d’altres hormones que estimulen l’alliberament d’hormones per part de la hipòfisi.

L’hipotàlem també secreta dopamina, que actua sobre la hipòfisi inhibint l’alliberament de prolactina.

També són hormones sintetitzades per hipotàlem i que la hipòfisi s’encarrega d’emmagatzemar i alliberar l’oxitocina i la vasopressina.

La hipòfisi és una glàndula complexa que s’allotja en un espai ossi anomenat sella turca que està situat en l’os esfenoide, a la base del crani, en la fossa cerebral mitjana, i es connecta amb l’hipotàlem mitjançant el tronc hipofisiari. Té un pes aproximat de 0,5 a 0,6 g i s’hi distingeixen dues parts ben diferenciades:

• La part anterior o adenohipòfisi segrega hormones com l’hormona estimulant de les càpsules suprarenals (ACTH), l’hormona estimulant de la tiroide (TSH), l’hormona estimulant del creixement dels ossos (GH), les hormones estimulants de testicles i ovaris (FSH), i l’hormona estimulant de les mames, la prolactina (LTH).
• La part posterior o neurohipòfisi té la funció d’acumular i alliberar les hormones produïdes pels cossos cel·lulars hipotalàmics. Aquestes hormones són la vasopressina i oxitocina.

Les principals funcions de les hormones hipofisiàries:

• Hormona del creixement (GH): actua sobre ossos i teixits tous:
  • Estimula la captació d’aminoàcids i la síntesi de proteïnes
  • Accelera la velocitat del creixement
• Hormona estimulant de les càpsules suprarenals (ACTH):
  • Estimula la producció d’hormones esteroides de les glàndules suprarenals.
• Hormona estimulant de la tiroide (TSH):
  • Controla el creixement i desenvolupament de la glàndula tiroide
  • Regula la captació de iode
  • Regula la síntesi i alliberació d’hormones tiroides
• Hormona estimulant de les mames, la prolactina (LTH):
  • Estimula el desenvolupament de les glàndules mamàries
  • Estimula la producció de llet
• Hormona vasopressina (ADH):
  • Facilita la reabsorció d’aigua en els túbuls renals i regula la pressió arterial
• Hormona oxitocina:
  • Estimula les contraccions de l’úter durant el part
• Hormona estimulant de testicles i ovaris (FSH):
  • En la dona:
    • Estimula la maduració dels fol·licles ovàrics
    • Afavoreix l’ovulació
    • Estimula la producció d’estrògens i progesterona
  • En l’home:
    • Estimula la secreció de testosterona

Està situada al sistema nerviós central i per mitjà de la secreció de la melatonina regula els ritmes circadiaris, els cicles reproductius temporals, els cicles del son i pot regular l’inici de la pubertat (vegeu la figura).

La glàndula tiroide és una glàndula situada a la base del coll, al cartílag tiroide de la laringe. El seu pes aproximat és de 20 g. Produeix l’hormona tiroxina i l’hormona calcitonina. L’hormona tiroxina accelera el metabolisme cel·lular i la calcitonina afavoreix el dipòsit de calci en els ossos.

Les glàndules paratiroides són quatre i estan situades en la cara posterior dels lòbuls tiroides. Segreguen l’hormona paratiroide (PTH). La principal funció d’aquesta hormona és regular l’absorció del calci que alliberen els ossos i mantenir els nivells sèrics en sang.

Les glàndules suprarenals són dues glàndules situades en la part superior del ronyó. El seu pes aproximat és de 4 g. Hi distingim dues parts: l’escorça suprarenal, on es produeixen les hormones corticoesteroides com són les glucocorticoides, les minerals corticoides i els andrògens suprarenals, i la medul·la suprarenal, on es produeixen l’adrenalina i la noradrenalina. La secreció d’adrenalina i noradrenalina es produeix en situacions d’alerta i tensió. Preparen l’organisme en cas de lluita o fugida.

Els ovaris, a més de produir els òvuls tenen funció glandular endocrina, ja que produeixen hormones anomenades estrògens, responsables de regular els caràcters sexuals femenins (veu aguda, desenvolupament de les mames…).

Els testicles a més de produir els espermatozous també tenen funció glandular endocrina, ja que produeixen l’hormona testosterona, que regula els caràcters sexuals masculins (veu greu, pell amb pilositat abundant…).

El pàncrees està situat per darrere i per sota de l’estómac (vegeu figura). Té una doble funció com a glàndula:

• La funció exocrina: perquè produeix el suc pancreàtic i l’aboca a l’intestí.
• La funció endocrina: amb la producció de l’hormona insulina i el glucagó.

ca.wikipedia.org

L’hormona insulina té diferents funcions sobre el metabolisme:

• Facilita que les cèl·lules del fetge, dels músculs i del teixit adipós puguin aprofitar la glucosa de la sang i per tant en regula els nivells.
• Permet que la glucosa sigui emmagatzemada en forma de glicogen al fetge i als músculs.
• Controla l’ús del greix com a font d’energia. Quan el nivell d’insulina és baix o nul, la glucosa no és captada per les cèl·lules del cos i comença a utilitzar el greix com a font d’energia, per exemple, mitjançant la transferència de lípids del teixit adipós al fetge per tal de mobilitzar-los com a font energètica.

L’hormona glucagó té la funció d’elevar el nivell de glucosa en sang, al contrari que la insulina. Quan l’organisme requereix més sucre, les cèl·lules alfa elaboren glucagó. El glucagó mobilitza les reserves de glucosa que hi ha al fetge en forma de glicogen.

Les malalties relacionades amb el sistema endocrí s’anomenen malalties endocrines. Són produïdes per un desordre hormonal i popularment conegut com a “desequilibri hormonal”. La disciplina que les estudia és l’endocrinologia. Les principals malalties hormonals són::

• Acromegàlia: més que una malaltia és una síndrome produïda per un excés de producció de l’hormona del creixement a partir de la pubertat. L’acromegàlia més comuna afecta els adults de mitjana edat, i pot comportar greus complicacions. A causa de la patogènia insidiosa i la lenta progressió de la malaltia és difícil de diagnosticar en les primeres etapes, i passa desapercebuda durant molt temps, fins que es detecten els canvis en les característiques externes, especialment de la cara.
• Goll: és un creixement de la glàndula tiroide que es fa visible amb una tumoració en la cara anterior del coll (figura). El goll generalment està associat a una excessiva producció de l’hormona tiroxina. La causa més freqüent és la deficiència de iode.

ca.wikipedia.org

• Hipotiroïdisme: la causa de l’hipotiroïdisme és la producció insuficient de l’hormona tiroxina. En els adults, l’hipotiroïdisme s’associa amb símptomes com: debilitat, fatiga, hipersensibilitat al fred, inflor de la cara i membres, pal·lidesa, abatiment, tristesa, apatia, augment de colesterol i triglicèrids, edemes a causa de mala circulació, sagnat menstrual intens i cicles menstruals curts des de l’últim període al següent, disminució de la intel·ligència, caiguda dels cabells, pell seca, ungles trencadisses, depressió, rigidesa en les articulacions, restrenyiment, hipertensió, sobrepès, detenció de la nutrició i desenvolupament. Quan es produeix durant la infància s’anomena cretinisme.

La diabetis és una malaltia freqüent arreu del món i, sobretot, en els països industrialitzats. Afecta ambdós sexes i totes les races. És un trastorn general del metabolisme. Es manifesta de manera especial amb un augment anormal dels nivells de glucosa en la sang (hiperglucèmia), del qual es deriven complicacions agudes i cròniques si no es compensen adequadament.

La insulina és l’hormona principal que regula l’absorció de glucosa de la sang cap a l’interior de les cèl·lules. Una deficiència d’aquesta hormona o una insensibilitat dels seus receptors dona lloc a les diferents formes de la diabetis mellitus.

A més de regular l’absorció de glucosa, la insulina també té la funció d’emmagatzemar la glucosa sobrant en forma de glicogen a l’interior de les cèl·lules hepàtiques i musculars. Un nivell baix de glucosa en sang provocarà una conversió inversa de glicogen en glucosa. Aquesta conversió inversa està controlada per l’hormona glucagó.

Hi ha diferents tipus de diabetis, però destaquen la de tipus 1 i 2.

La diabetis tipus 1 es caracteritza per:

• Pot aparèixer durant la infància, l’adolescència o la joventut.
• El pàncrees gairebé no produeix insulina. En els primers anys de vida té reserves d’insulina que va esgotant de manera progressiva.
• Apareix d’una manera brusca.
• Necessita tractament amb insulina.

La diabetis tipus 2 es caracteritza per:

• Acostuma a manifestar-se en l’edat adulta a partir dels quaranta anys.
• Apareix de manera lenta i progressiva i pot passar desapercebuda durant temps, la qual cosa en dificulta el diagnòstic i el tractament precoços.
• Està relacionada amb un mal aprofitament de la insulina i a l’obesitat, sedentarisme, hipertensió arterial o alteracions dels greixos a la sang.
• En un principi no cal tractar-la amb insulina, però si progressa sí que es pot acabar administrant.

Hi ha altres tipus de diabetis que no són la tipus 1 i 2 i que es manifesten amb un augment transitori de glucosa en la sang. Exemples d’aquests tipus de diabetis són la diabetis secundària i la diabetis gestacional:

• La diabetis secundària pot estar produïda per una malaltia o un tractament medicamentós capaços d’elevar, inadequadament, la quantitat de glucosa a la sang. És dels pocs tipus de diabetis en què, un cop desapareguda la causa, es produeix la remissió de la malaltia.
• La diabetis gestacional és l’alteració del nivell de glucosa a la sang que es pot produir durant l’embaràs, i que pot incrementar la predisponibilitat a patir la malaltia després de l’embaràs.

Els signes i símptomes (figura) de la diabetis són conseqüència d’uns nivells elevats de la glucosa en sang i la impossibilitat d’utilitzar la glucosa com a energia per part de les cèl·lules. Aquests signes i símptomes són:

Imatge: Paula González Llopis

• Poliúria, és a dir, molta quantitat d’orina, amb la qual l’organisme intenta compensar els nivells de glucosa en sang.
• Polidípsia o sensació de set excessiva a causa del volum d’aigua eliminat mitjançant l’orina.
• Astènia o sensació general de cansament perquè les cèl·lules no poden utilitzar la glucosa i per tant no tenen energia.
• Polifàgia, és a dir, molta gana, perquè les cèl·lules necessiten energia i l’han d’obtenir a partir de les reserves de l’organisme, fet que produeix una pèrdua de pes.

El 1999, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va establir una sèrie de criteris per fer un diagnòstic adequat de la diabetis; són aquests:

• Presència de poliúria, polidípsia, polifàgia i pèrdua de pes i una mesura (en qualsevol moment) de la glucèmia (nivell de glucosa en sang) amb xifres iguals o majors de 200 mg/dl.
• Mesura de la glucèmia en dejú igual o major de 126 mg/dl.
• Prova de tolerància de la glucosa amb valors ≥ 200 mg/dl.
• Nivells d’hemoglobina glicosilada ≥ 6,5%.

La prevenció és diferent segons el tipus de diabetis. La prevenció de la diabetis tipus 1 és difícil, perquè acostuma a ser de tipus hereditari i apareix en etapes primerenques.

En el cas de la diabetis de tipus 2, la diabetis que apareix en l’edat adulta. La predisposició hereditària pot ser determinant, però hi ha altres factors desencadenants que sí que podrien ser evitables. Aquests factors són:

• Obesitat: l’obesitat incrementa la predisposició hereditària a l’aparició de diabetis
• Sedentarisme: la manca d’activitat física pot afavorir l’aparició de diabetis ja que l’exercici físic és un regulador de la glucèmia.
• Ús de medicació hormonal sense control mèdic: és un factor que pot alterar el funcionament del pàncrees.
• Estrès: l’excés d’ansietat, i especialment la inestabilitat emocional, pot ser un factor predisposant de la diabetis.

El tractament de la diabetis mellitus persegueix una sèrie d’objectius, com ara:

• Mantenir una màxima qualitat de vida, tenint especial cura de les hipoglucèmies.
• Mantenir un desenvolupament físic i emocional adequats.
• Aconseguir un control metabòlic el més semblant possible al fisiològic.
• Prevenir l’aparició de complicacions.

Tal com es recull en la publicació del Departament de Sanitat “Com conviure amb la diabetis tipus 1” (goo.gl/Zz1DM), per aconseguir aquests objectius, hi intervenen tres factors vertebradors:

• La insulina
• L’alimentació
• L’exercici físic

En la diabetis tipus 1, el pàncrees deixa de produir insulina o no en produeix prou, i per tant s’ha d’administrar per via parenteral (figura). L’administració d’insulina ha de ser parenteral perquè si s’administra per via oral, no és efectiva. L’administració parenteral es pot realitzar via endovenosa, o bé per via subcutània (mitjançant diferents dispositius com: xeringues, plomes d’injecció, bombes d’infusió…).

Administració d'insulina per via subcutània

Quan el pàncrees no produeix insulina o bé aquesta no és efectiva, l’organisme no pot donar resposta a les necessitats segons les ingestes i l’activitat física. Així doncs, per mantenir uns nivells correctes de glucèmia (glucosa en sang), s’haurà de calcular i ajustar la dosi d’insulina tant a la quantitat i horaris dels àpats com a l’activitat física.

La insulina administrada s’absorbeix des del teixit subcutani fins a la sang, que és on actua. La forma d’actuar és diferent segons les insulines que s’utilitzin. Cada tipus d’insulina té un perfil d’acció. Aquest perfil d’acció està definit pel temps que tarda a ser efectiva (inici de l’acció), el temps de màxima acció i el final de l’acció. Aquest perfil d’acció varia en funció de:

• La dosi d’insulina (com més elevada és la dosi més perfil d’acció).
• La zona d’administració (de més a menys rapidesa: l’abdomen, el braç, la cuixa i, finalment, el gluti, on s’absorbeix més lentament).

Perquè el tractament sigui adequat, l’alimentació ha d’estar adaptada amb el perfil d’acció de la insulina utilitzada. Per això és important conèixer com actuen els diferents tipus d’insulina: insulina d’acció ràpida, insulina d’acció retardada, els anàlegs de la insulina i les insulines combinades.

• Insulina d’acció ràpida: també anomenada regular, es caracteritza per tenir un aspecte cristal·lí i transparent. Com el seu nom indica té un temps d’acció curt. El seu efecte comença al cap de 30 minuts d’haver estat injectada, la màxima acció s’aconsegueix a les 2-4 hores, i el final de l’acció, al voltant de les 6-8 hores després de l’administració.
  La insulina ràpida és pot administrar tant per via subcutània, com intramuscular i endovenosa.

• Insulina d’acció retardada: a diferència de la insulina ràpida, la insulina d’acció retardada és una insulina modificada amb substàncies que en retarden l’absorció. Aquest tipus d’insulina es caracteritza per tenir un aspecte blanquinós o tèrbol. Gràcies a la utilització d’aquesta insulina amb efecte retardat es va poder reduir el nombre de dosis que s’han d’administrar durant el dia.
  El retard en l’absorció subcutània comporta que l’inici de l’acció sigui més tardà i la durada més gran. A diferència de la insulina ràpida, la insulina d’acció retardada només es pot administrar per via subcutània.
  D’insulines d’acció retardada n’hi ha de dos tipus: les d’acció intermèdia i les d’acció lenta.
  Les insulines d’acció lenta són difícils de regular, ja que el seu perfil d’acció dura moltes hores i la seva absorció és més variable.

• Anàlegs d’insulina ràpida: són substàncies similars a la insulina. Es caracteritzen per un perfil d’acció més ràpid, un moment de màxima acció més alt i una durada més curta respecte a la insulina ràpida. Aquestes substàncies permeten controlar molt millor els nivells de glucosa després dels àpats (glucèmia postpandrial).

• Insulines combinades: són preparats comercials amb barreges fixes d’insulina ràpida i intermèdia. Aquests preparats són un tractament d’elecció en pacients amb diabetis tipus 2.

Per altra banda, hi ha diversos factors que influeixen en les necessitats d’insulina. Les necessitats varien a mesura que evoluciona la diabetis. En el moment que s’inicia el tractament després del diagnòstic, les xifres de glucèmia acostumen a ser molt elevades i els requeriments d’insulina també. A mesura que avança el tractament les xifres de glucosa es van estabilitzant i de vegades es produeix una remissió transitòria de la malaltia. Durant aquest període cal prestar especial atenció en l’alimentació i el control de la glucèmia per tal de detectar l’increment dels nivells de glucèmia i, per tant, la necessitat de reiniciar el tractament amb la insulina.

Existeix la possibilitat d’administrar la insulina de manera contínua gràcies a un dispositiu anomenat bomba d’insulina. Aquest dispositiu pot ser programat pel mateix pacient i administra la insulina per via subcutània de forma contínua mitjançant un catèter que està inserit al teixit subcutani abdominal. El pacient pot desconnectar-la sempre que ho necessiti. La bomba d’infusió contínua està indicada en:

• Dones amb diabetis 1 que es volen quedar embarassades.
• Persones amb diabetis tipus 1 que presentin hipoglucèmies nocturnes molt freqüents.
• Persones amb diabetis molt inestable, amb episodis d’hipoglucèmies i hiperglucèmies produïdes per petits canvis en la dosi d’insulina.
• Persones diabètiques que han de seguir horaris molt irregulars.

El pacient portador de la bomba d’insulina i el seu entorn han de conèixer el seu funcionament i l’actuació a seguir en cas de complicacions. Per exemple, en cas d’hipoglucèmia han de saber com aturar l’administració d’insulina. Aquest sistema facilita la flexibilitat d’horaris a l’hora dels diferents àpats, però també té inconvenients, com l’aparició de intoleràncies cutànies, el fet que requereix un control rigorós dels nivells de glucèmia per detectar possibles complicacions i té un cost elevat.

L’alimentació és un dels eixos vertebradors del tractament de la diabetis. Aquesta alimentació ha de ser variada, equilibrada i suficient per tal que cobreixi els requeriments nutricionals. Una alimentació adequada ha d’assolir els següents objectius:

• Garantir un estat nutricional adequat.
• Mantenir estables els nivells de glucèmia juntament amb el tractament farmacològic i l’activitat física.
• Facilitar els hàbits dietètics saludables.
• Satisfer els gustos i costums del pacient.

La distribució energètica recomanada és:

• un 50-60% dels hidrats de carboni
• un 12-15% de les proteïnes
• un 30-35% dels lípids o greixos

Recomanacions en el consum de carbohidrats: per tal de regular els nivells de glucosa en sang, es recomana que les persones amb diabetis consumeixin carbohidrats complexos i aliments rics en fibres. I es recomana que evitin els carbohidrats senzills o sucres perquè incrementen els nivells de glucosa massa ràpidament.

• Són exemple d’aliments amb carbohidrats complexos:
  • Farinacis refinats: biscotes, arròs, patates, pa, pasta.
  • Làctics: llet, iogurt.
• Són exemple d’aliments rics en carbohidrats complexos i fibres:
  • Llegums
  • Cereals integrals
• Són exemple de carbohidrats senzills o sucres:
  • Begudes ensucrades, sucs de fruita, sucres, caramels, fruites i làctics.

Recomanacions en el consum de greixos: els greixos o lípids són nutrients que proporcionen principalment energia al nostre organisme i poden ser de procedència vegetal o animal. Per a les persones amb diabetis no es recomana el consum de greixos d’origen animal ja que poden afavorir l’aparició de complicacions cardiovasculars. En els nens i joves amb diabetis cal limitar el consum de greixos saturats i colesterol, principalment de les carns, aus, embotits, formatges i derivats làctics molt grassos i brioxeria, però no la utilització de làctics descremats. Els greixos d’origen vegetal s’anomenen olis, i el més recomanat tant per cuinar com per amanir és l’oli d’oliva.

El consum d’alcohol: les recomanacions en relació amb el consum de begudes alcohòliques són pràcticament les mateixes que les que es donen a la resta de població tenint en compte que les begudes de baixa graduació (com vins, cerveses o caves) tenen menys alcohol i sucres que les d’alta graduació.

L’exercici produeix un efecte beneficiós general sobre l’organisme. Aquest efecte es fonamenta en que, d’una banda, retarda l’aparició de les malalties cardiovasculars i, d’una altra, serveix per millorar el benestar i la qualitat de vida.

Actualment es recomana la pràctica regular d’exercici, que juntament amb una alimentació equilibrada i una pauta adequada d’insulina constituirà els punts clau per mantenir i assegurar el bon control de la diabetis.

Els beneficis principals de l’exercici físic ben planificat són els següents:

• Pot ajudar a millorar el control de la diabetis, sempre que estigui ben planificat.
• Si es realitza de manera regular, pot suposar una disminució de les dosis d’insulina.
• Pot afavorir la pèrdua de pes per l’augment del consum i la combustió del greix corporal per part dels músculs en activitat.
• Contribueix a reduir l’aparició de les malalties cardiovasculars.
• Millora l’elasticitat muscular i, per tant, la flexibilitat articular.
• A més de millorar l’estat físic, proporciona sensació de benestar.

Tot i els seus beneficis, és important que les persones amb diabetis segueixin una sèrie de precaucions per a la realització d’exercici físic; caldrà tenir en compte que:

• Malgrat que quan es fa exercici les necessitats d’insulina són menors, no es pot substituir mai l’exercici per la insulina.
• Abans d’iniciar qualsevol esport, caldrà fer una valoració clínica del control de la diabetis i de les possibles complicacions.
• És molt important comprovar la glucèmia abans de la pràctica esportiva:
• Si és inferior a 100 mg, caldrà prendre un suplement d’hidrats de carboni (una peça de fruita, 3 galetes maria o una beguda energètica).
• Si és entre 100 i 250 mg, es pot fer sense riscs.
• Si és superior a 250 mg, caldrà valorar la presència d’acetona.

És important saber que la diabetis mal controlada pot presentar complicacions agudes, davant les quals el personal sanitari i el mateix pacient han de saber quina serà l’actuació a seguir. En aquest apartat tractarem dues complicacions agudes: la hipoglucèmia i la cetosi.

Definim hipoglucèmia com la disminució exagerada de la concentració de glucosa a la sang (en general, menys de 50 - 60 mg/100 ml). Al disminuir-se els nivells de glucosa, que és el principal carburant del cervell, apareixen signes i símptomes.

És la complicació aguda més freqüent de la persona amb diabetis. Els símptomes de la hipoglucèmia acostumen a aparèixer en pocs minuts en una persona que prèviament es trobava bé. Aquests signes i símptomes són (vegeu la figura):

• Canvis de comportament: la persona es pot tornar irritable o apàtica.
• Poden aparèixer tremolors, pal·lidesa, sudoració, palpitació, sensació de gana…
• Dificultat per parlar i coordinar moviments.
• Pèrdua progressiva de la capacitat de resposta.
• Convulsions i pèrdua absoluta de la consciència: coma hipoglucèmic.

Imatge: Paula González Llopis

Les principals causes de la hipoglucèmia poden ser:

• Dosi massa elevada d’insulina.
• Reducció de les racions o àpats habituals.
• Retardar l’horari de les menjades en relació amb la dosi d’insulina.
• Presència de quadres diarreics.
• Haver efectuat exercici físic important i no haver consumit prou carbohidrats.

El tractament de la hipoglucèmia s’ha d’aplicar davant els primers signes. Cal tractar-la activament amb l’administració de sucre oral. El tractament també dependrà de l’horari de presentació i de les manifestacions inicials:

• En cas d’hipoglucèmia abans d’un àpat, es pot començar per la fruita i avançar el menjar que ja estava preparat sempre que tingui carbohidrats.
• En cas d’hipoglucèmia entre els menjars o a la nit i si els signes són lleus, es poden administrar begudes com un got de llet, llet amb galetes, etc. Si això no resulta efectiu i el pacient no millora, cal administrar ràpidament algun tipus de preparats de suc de fruita amb alta concentració natural de sucre.
• En cas d’hipoglucèmia durant un exercici físic, cal aturar-lo immediatament i prendre sucs de fruita, ja que aquestes hipoglucèmies acostumen a ser molt intenses. Després, s’han d’ingerir sucres d’absorció lenta o una barreja dels dos (torrades amb melmelada) i vigilar l’estat del pacient perquè pot tornar a aparèixer la hipoglucèmia.

La cetosi és una de les complicacions agudes de la diabetis i cursa amb un excés de glucosa a la sang, la intensificació del volum de la micció i polidípsia per tal d’evitar la deshidratació. Al risc de deshidratació s’hi afegeix, si el tractament no és ràpid i eficaç, l’augment de cossos cetònics (que apareixen en l’orina) i la progressiva acidificació (acidosi) de la sang. El grau més intens d’aquesta complicació és el coma diabètic, que pot arribar a ser molt greu.

La causa sol ser una administració deficient d’insulina, la presència d’una malaltia afegida (infecció, traumatisme, intervenció quirúrgica, etc.) i també una important transgressió dietètica. Altres causes poden ser:

• Abandonament dels controls diaris de glucèmia, que indiquen quina és la dosi necessària d’insulina.
• Malalties que cursen amb febre, fet que pot incrementar les necessitats d’insulina.

Els signes i símptomes varien segons la fase:

1. En la primera fase són causats per la manca de carburant a l’interior de les cèl·lules i uns elevats nivells de glucosa en sang (hiperglucèmia):
   • Eliminació de grans quantitats de glucosa per l’orina (glucosúria intensa)
   • Augment de la quantitat d’orina i de les ganes d’orinar (poliúria)
   • Deshidratació progressiva i set intensa (polidípsia) que intenta compensar els líquids perduts
2. Si no es corregeix la cetosi, en una segona fase apareix:
   • Alè d’un típic olor de “pomes”.
   • Dolor abdominal i vòmits.
   • Patró respiratori accelerat.
   • Mal aspecte general (ulls enfonsats, boca seca).
   • Obnubilació progressiva (somnolència, desorientació..).
   • Pèrdua de la consciència o estat de coma hiperglucèmic o cetoacidòtic.

El tractament varia en funció del moment del dia en què s’ha produït i es fonamenta amb l’administració d’una pauta d’insulinoteràpia prescrita.

Les complicacions cròniques derivades de la diabetis són:

• L’envelliment precoç de les grans artèries, incrementa el risc de patir accidents vasculars cerebrals, infarts de miocardi i l’arribada alentida de sang a les extremitats inferiors, i als diferents òrgans, amb el deteriorament progressiu i la corresponent mala cicatrització de ferides aparentment poc importants.
• Afectació específica dels ulls (retinopatia diabètica) amb risc de perdre visió a causa del deteriorament dels vasos sanguinis.
• Afectació renal progressiva (nefropatia diabètica) amb risc de patir insuficiència renal crònica i acabar necessitant tractament substitutiu o trasplantament renal.
• Afectació específica del sistema nerviós (neuropatia diabètica) amb aparició de trastorns de la sensibilitat (especialment cames i peus) i de la potència sexual en l’home.
• Una diabetis mal controlada també pot afavorir la infertilitat en la dona, afebliment del sistema immunològic i aparició de lesions de la pell entre altres complicacions.

Una de les complicacions que poden aparèixer a causa de l’afectació dels nervis perifèrics (extremitats inferiors) de les persones que pateixen diabetis és la polineuropatia diabètica.

La polineuropatia diabètica en fases inicials pot ser completament asimptomàtica, però en fases avançades produeix una pèrdua de sensibilitat progressiva, sobretot als peus, juntament amb sensacions una mica especials (formigueigs, coïssor, dolor de predomini nocturn).

El perill més important de la neuropatia, a més a més de les molèsties, és la pèrdua de sensibilitat, la qual cosa facilita que es produeixin ferides o cremades que es poden infectar i provocar greus problemes en els peus. És per això que la cura dels peus de la persona amb diabetis ha de ser acurada, per evitar complicacions.

Per tal d’evitar l’aparició de lesions del peu diabètic caldrà tenir en compte una sèrie de mesures preventives que el pacient haurà de conèixer.

Les recomanacions per prevenir el peu diabètic són:

• Mantenir un control adequat dels nivells de glucosa.
• Vigilar els peus a diari per detectar lesions, ferides, llagues…
• Realitzar la higiene dels peus amb aigua tèbia i sabó neutre i no deixar-los més de 10 minuts en remull i assecar molt bé.
• No utilitzar irritants com iode, callicides, bisturís i si s’utilitza esparadrap ha de ser hipoal·lèrgic.
• Evitar tenir els peus massa secs o massa humits i aplicar crema hidratant.
• No tallar mai les ungles i llimar-les amb llima de cartró en línia recta cada setmana o més si és necessari.
• Protegir de la calor o el fred: no caminar per la sorra calenta, no col·locar mantes elèctriques ni gel i protegir els peus amb mitjons a la nit si fa fred.
• Utilitzar calçat adequat. Utilitzar gradualment les sabates noves.
• Caminar diàriament i fer esport si no està contraindicat.
• Consultar un podòleg o especialista si apareix alguna lesió.

S’ha demostrat que un control metabòlic estricte de la diabetis mellitus redueix l’aparició i/o progressió de les complicacions cròniques de la diabetis. L’autoanàlisi de la glucèmia capil·lar s’ha considerat una eina fonamental, juntament amb la dieta, l’exercici físic i els fàrmacs, ja que afavoreix l’autoresponsabilització del pacient.

Per garantir una vida saludable a la persona amb diabetis, hi ha una sèrie d’instruments i tècniques al seu abast que li permeten controlar els seus nivells de glucosa en sang en tot moment.

El professional sanitari és la persona que aconsellarà sobre cada tècnica i programarà la freqüència, l’horari i els moments d’especial interès per fer-ho (hipoglucèmia, febre, traumatisme, estrès emocional). A banda, el pacient es podrà fer una sèrie d’anàlisis i reconeixements senzills i ràpids a casa, a la feina o a l’escola.

És molt important que la persona amb diabetis reconegui quins són els seus símptomes d’alerta a l’hora de patir complicacions agudes com la hipoglucèmia o la cetosi.

Quan la persona amb diabetis es fa responsable del seu autocontrol i tractament, serà i se sentirà independent i podrà dur una vida totalment autònoma. A més, si pren el control de la seva malaltia hi ha més possibilitats d’obtenir resultats satisfactoris.

Els glucòmetres permeten saber quins són els nivells de glucèmia en qualsevol moment mitjançant una punció capil·lar. Les seves característiques són:

• La comoditat i facilitat en el seu funcionament
• Són de mida petita i es poden portar a la butxaca
• Disposen de memòria de mesures anteriors i per tant faciliten el control

La persona diabètica o bé el professional sanitari fa una punxada al dit i amb tires reactives o bé sensors per capil·laritat recull la sang obtinguda i el glucòmetre (vegeu figura) pot realitzar una lectura dels nivells de glucosa en la sang capil·lar recollida.

Imatge: Paula González Llopis

La Guia de pràctica clínica, elaborada per l’Institut Català de la Salut (ICS), de l’autoanàlisi de la glucèmia capil·lar per a persones amb diabetis mellitus recomana els següents controls:

• En la diabetis tipus 1, com que l’autoanàlisi forma part del tractament la freqüència de l’autoanàlisi pot arribar a 10 controls diaris (habitualment de 3 a 7).
• En la diabetis gestacional, tant en les pacients tractades amb dieta com en les que necessiten insulina, s’ha de recomanar una freqüència de fins a 7 controls diaris (habitualment de 3 a 7).
• En la diabetis tipus 2, hi ha consens sobre la seva utilitat en els pacients tractats amb insulina mentre que hi ha dubtes raonables sobre la seva efectivitat i relació cost/efectivitat en els pacients tractats únicament amb dieta o amb fàrmacs orals. Per això és imprescindible que l’equip sanitari indiqui de manera individualitzada, en cada cas, la necessitat i la freqüència d’aquesta tècnica.